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Le stage en médecine générale

Après deux cycles d’études médicales, l’étudiant possède un bagage théorique en particulier dans le domaine des pathologies, des grandes thérapeutiques ou de la physiopathologie. Il a également fait connaissance avec le patient hospitalisé, l’urgence, la médecine spécialisée, de pointe. 
Par contre, il ne connaît des soins primaires que ce qu'il a vécu en tant que patient ou en stage de 2ème cycle en médecine générale. L’exercice solitaire de la médecine, "l’abord généraliste" du patient, la diversité des plaintes et des demandes, l'intrication des problèmes soulevés au cours d'une consultation, tous ces aspects lui sont inconnus. C’est cela qu’il doit trouver dans le stage chez le médecin généraliste où il pourra :

  • Mettre en oeuvre les connaissances théoriques acquises précédemment;

  • Appréhender les différences entre l’exercice en soins tertiaires (hôpital) et en soins primaires (cabinet des médecins généralistes) ;

  • Apprécier l’originalité et la spécificité du rôle du médecin généraliste.

  • Tout au long du stage, une évaluation formative permettra à l'interne de se remettre en cause et de se perfectionner.


Le stage chez le praticien est régi par le décret n°97-495 du 16 mai 1997 relatif au stage pratique des résidents auprès des praticiens généralistes agréés consultable sur le site legifrance.fr

Le changement de MSU pour les stages ambulatoires a toujours lieu le 1er du mois.

Les 5 fonctions du médecin généraliste

Premier recours

Le premier recours c'est recueillir TOUTES les plaintes (ou demandes) sans pouvoir à priori en récuser aucune. Les symptômes ou risques sont généralement présentés « en désordre » par le patient. Certains peuvent correspondre à des entités nosologiques, d’autres aux signes précoces d’une affection, d’autres enfin posent le problème de la frontière entre normal et pathologique. La tache professionnelle du médecin généraliste consiste à ENTENDRE, ANALYSER, EVALUER et PRENDRE UNE DECISION adaptée souvent transitoire et temporaire.
Le premier recours inclut la gestion du temps, c'est à dire que le MG a, dans la plupart des situations, la possibilité de planifier ses décisions dans le temps sans obligation de diagnostic immédiat (ne pouvant obtenir que des "résultats de consultations" au stade de début).

Prise en charge globale

C'est l'action d'identifier et d'analyser la plainte d'un patient dans 3 champs (OPE = Organe, Personne, Environnement), d'y intégrer l'histoire personnelle du patient, les conditions de survenue des problèmes et d'y apporter une réponse multi dimensionnelle.
Il faut donc poser le postulat que le praticien ne soigne ni une entité nosologique, ni un ou plusieurs organes mais une personne. Cette personne vit dans un milieu possédant un cadre de référence (facteurs socio-économiques mais aussi patrimoine génétique, conditions climatiques…) Le médecin de premier recours gère donc de manière simultanée plusieurs problèmes pour une même personne. Les différents troubles de santé interagissent chez un même individu mais aussi avec et sur la vie familiale, affective et sociale du patient.

Continuité des soins

C'est assurer le suivi dans la durée des problèmes de santé d'un patient sans rompre la chaîne des soins, et en s'assurant du transfert interdisciplinaire des données le concernant.

Différents travaux (étude du CREDES) montrent que 33% des séances de médecine générale correspondent à des actes de surveillance et de contrôle, 45% des actes sont effectués pour un problème nouveau, et 15 à 20% constituent des actes de prévention.
L’épisode peut-être géré en une seule séance (une infection banale des voies respiratoires supérieures par exemple) ou faire l’objet d’un suivi de plusieurs mois à plusieurs années pour une affection chronique ou invalidante.
Les différentes étapes du cycle de vie conditionnent la durée des épisodes de contacts avec le médecin de soins primaires (suivi de l’enfant au cours de sa première année, d’une affection néoplasique chez un sujet âgé)
Un individu dont la durée de vie serait de 70 ans devrait affronter, de manière probabiliste: 600 problèmes de santé dont 140 nécessiteraient un contact avec le médecin généraliste. Parmi ces contacts 20 environ devraient déboucher sur une demande d’avis spécialisé et 1,4 seraient justifiables d’une hospitalisation. Ceci nous permet d’aborder la fonction de coordination des soins.

Coordination des soins

C'est l'ensemble des procédures qui, à partir du diagnostic de situation dans les 3 champs (OPE) va mobiliser les ressource adaptées, qu'elles soient médicales ou médico-sociales, faire la synthèse des résultats et en vérifier l'efficience.
Demander un avis n’est pas synonyme d’abandon d’un patient, même si celui-ci n’est plus réadressé ultérieurement au médecin de famille. Le savoir de chacun des professionnels de santé comporte des limites. Dans sa pratique courante, un médecin généraliste prend en charge environ 300 pathologies différentes, il en prendra 1000 à 1500 différentes dans sa carrière professionnelle. (L’OMS dénombre environ 18 000 entités nosologiques différentes, et dans l’état actuel de la science on sait en soigner environ 6 000 et en guérir 3 000.)
90% des problèmes de santé nécessitant le recours au système de distribution des soins sont résolus par le médecin de famille, 10% donnent lieu à un avis spécialisé, et 1,3% à une hospitalisation.
La coordination des soins s’effectue avec les autres praticiens mais aussi avec les différents intervenants du secteur sanitaire et social, paramédicaux ou travailleurs sociaux.

Santé publique

C'est l'activité du MG qui s'inscrit dans une perspective de prévention, d'information, d'éducation et de promotion de la santé, à l'échelon individuel et en relais des priorités nationales.
Le médecin assure des taches de prophylaxie et d’éducation pour la santé. Ces taches ne sont pas reconnues par les caisses d’assurance maladie, mais sont indissociables de l’aspect global de la prise en charge.
Le médecin de famille a un champ d’action qui englobe l’individu, la famille et la communauté. C’est au niveau du recueil de données en poste de soins primaires que se développe son rôle d’informateur.
Ce rôle d’informateur peut aider à prendre des décisions au niveau national tant sur un problème ponctuel et d’intervention (une épidémie par exemple) que sur des problèmes généraux liés à l’épidémiologie descriptive et évaluative (facteurs de risque par exemple).
Si la décision médicale finale est subjective, on peut néanmoins fournir des aides objectives aux praticiens sous forme de tables de probabilité d’apparition d’affections morbides ou de facteurs de risque d’une entité nosologique.

La démarche décisionnelle

Les Particularités De La Demande Du Patient

Le médecin généraliste doit répondre à l’attente de son patient.
Il doit IDENTIFIER sa demande, savoir pourquoi il vient consulter :

  • Il souffre ou présente un symptôme, il a besoin d’un certificat

  • Il est inquiet sur sa santé, veut savoir

  • Il a des soucis, souffre d’un mal être ou d’un mal à être


Trois particularités interviennent dans cette demande que le médecin généraliste doit connaître et savoir négocier:

  • La demande, souvent imprécise, multiple, parfois mal formulée

  • Le contexte dans lequel elle intervient

  • Le lieu où elle s’effectue: téléphone, consultation ou visite.

L’entrevue Médicale

C’est le moment privilégié de la relation médecin-patient. C’est là que tout va se révéler, se modeler, se jouer.
Cette entrevue comporte

  • Un interrogatoire directif : dirigé vers le signe, le symptôme, la maladie. Il vise à acquérir les données nécessaires à la prise de décision.

  • Un entretien non directif centré sur le patient qui vise à établir une relation, un contrat thérapeutique.

Les Impératifs De Décision

C’est le point fort de la consultation où une stratégie est définie.
Cette prise de décision est conditionnée par :

  • L’appréciation de l’urgence et des priorités.

  • Les appréhensions, les craintes, les a priori nés du vécu de la pratique du médecin généraliste.

  • La prise en compte du contexte, des désirs du patient, des possibilités médicales, des risques iatrogènes, de l’impact économique.

Les 10 Principes Fondamentaux De La Médecine Générale

  1. Elargir le champ d'activité aux besoins et aux demandes du patient

  2. Répondre à la majorité des motifs de recours aux soins

  3. Centrer la démarche sur le patient

  4. Prendre en compte l'environnement du patient

  5. Gérer simultanément des plaintes et des pathologies multiples

  6. Assurer un suivi au long cours

  7. Connaître la faible prévalence des maladies graves

  8. Intervenir au stade précoce des maladies

  9. Pratiquer avec un rapport coût-efficacité favorable

  10. S'adapter à des populations extrêmement variées

Les Grandes Familles De Situations Cliniques

Ces 11 situations génériques doivent être rencontrées au cours de vos 3 années de DES afin d'évaluer vos compétences.

Etre en mesure de gérer ces situations signifie que vous devez être en capacité de poser un diagnostic global de la situation selon le modèle biopsychosocial, d'élaborer un projet d'intervention négocié avec le patient, de mettre en oeuvre un projet de soin selon le modèle EBM, d'effectuer un suivi rapproché, d'assurer la continuité de la prise en charge, puis d'effectuer un suivi différé dans le temps.

1. Situations autour de patients souffrant de pathologies chroniques, polymorbidité à forte prévalence

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages en médecine ambulatoire de niveau 1 et 2, et dans les stages hospitaliers de médecine polyvalente.

L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

  • des situations de patients atteints de pathologies chroniques organiques et psychologiques de toute nature, à tous les âges de la vie

  • des situations de patients asymptomatiques qui présentent des facteurs de risque dont le contrôle a montré son efficacité sur la probabilité de survenue d’événements morbides à court, moyen et long terme

  • des situations de maintien à domicile de patients souffrant de déficiences motrices, sensitives, cognitives entraînant une perte d’autonomie (problèmes locomoteurs, neurologiques, sensoriels)

  • des situations de patients souffrant de problèmes d’addiction, de dépendance et de mésusage de substances psychoactives

  • des situations de patients présentant des pathologies chroniques très graves, de patients en soins palliatifs et de patients en fin de vie 

  • des situations de patients souffrant de pathologies psychiatriques chroniques ou récurrentes prévalentes (dépression, anxiété généralisée, troubles bipolaires, psychoses)

  • des situations de patients présentant des douleurs chroniques ou récurrentes

2. Situations liées à des problèmes aigus / non programmés / fréquents / exemplaires

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages en médecine ambulatoire de niveau 1 et 2, et dans les stages hospitaliers de médecine polyvalente et d’urgence.

L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

  • des situations de patients présentant des plaintes médicalement inexpliquées/plaintes d’origine fonctionnelle/plaintes somatiques inexpliquées.

Caractéristiques de ces situations : le patient présente de nombreux symptômes physiques sans explication nette ; il est inquiet au sujet d’une maladie physique. Des symptômes associés d’anxiété et/ou de dépression sont courants. L’exploration médicale et les examens complémentaires sont souvent inutiles et fréquemment négatifs
 

  • des situations de patients qui présentent des troubles somatiques, en particulier les pathologies prévalentes de toutes natures, à tous les âges de la vie.

3. Situations liées à des problèmes aigus / non programmés / dans le cadre des urgences réelles ou ressenties

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages en médecine ambulatoire de niveau 1 et 2, et dans les stages hospitaliers de médecine polyvalente et d’urgence.
Caractéristique de ces situations : les présentations des situations urgentes ne sont pas univoques. Il peut s’agir d’urgences « vraies » ou « ressenties », d’urgences où le risque vital est évident ou au contraire où ce risque n’est pas évident à première vue, nécessitant une
analyse globale de la situation clinique. Il existe aussi des urgences psychiatriques et des urgences médicosociales pour lesquelles la démarche décisionnelle est par nature différente.

L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

  • des situations de patients qui présentent des plaintes ou états urgents de nature somatique médicaux : défaillances des fonctions vitales ou risque de défaillances de ces fonctions

  • des situations de patients qui présentent des plaintes ou états urgents de nature chirurgicale

  • des situations de patients qui présentent des plaintes du domaine des urgences ressenties

  • des situations de patients présentant des crises aiguës de nature psychiatrique ou psychique/ou relationnelle (patient très agressif) Caractéristiques de ces situations : situations dans lesquelles la relation thérapeutique peut être perturbée par la symptomatologie psychique. Le MG peut intervenir sans l’accord du patient. La demande de soins peut venir de l’entourage ou de la société. Le MG peut courir un danger personnel, et le patient peut courir un risque vital. Le MG risque de s’impliquer hors de son rôle habituel de médecin

  • des situations de patients présentant des problèmes médico-sociaux aigus nécessitant une réponse rapide

4. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de l’enfant et de l’adolescent

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages en médecine ambulatoire de niveau 1 et 2, et dans les stages hospitaliers de pédiatrie et d’urgence.

L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

  • des situations concernant les nourrissons et les enfants dans les consultations systématiques de surveillance

  • des situations de parents inquiets des plaintes et symptômes de leur nourrisson

  • des situations concernant des adolescents sur le plan somatique et psychique, préventif, éducatif et relationnel

5. Situations autour de la sexualité et de la génitalité

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages en médecine ambulatoire de niveau 1 et 2, dans les stages ambulatoires femme/enfant et dans les stages hospitaliers de gynécologie.

L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

  • des situations de prescription, suivi, information et éducation pour toutes les formes de contraception en situation commune, à risque, et en situation d’urgence ; en abordant la sexualité en fonction du contexte

  • des situations autour d’un projet de grossesse, suivre une grossesse normale dans toutes ses dimensions, de repérer et orienter les grossesses à risque quel qu’en soit le terme

  • des situations concernant des femmes en périménopause puis en ménopause, analyser avec la patiente les risques et bénéfices des traitements ; d’aborder la sexualité dans ce contexte

  • des situations de demandes d’IVG dans le cadre réglementaire

  • des situations de demande programmée ou non d’une femme présentant une plainte indifférenciée dont l’origine gynécologique est probable

  • des situations de dépistage des cancers mammaires et génitaux en fonction des niveaux de risque de la femme

6. Situations autour de problèmes liés à l’histoire familiale et à la vie de couple

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : le médecin généraliste, médecin de plusieurs membres de la famille en situation de conflit peut se trouver dans une situation déontologique délicate.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • • des situations où la dynamique familiale est perturbée

  • • des situations de conflits intrafamiliaux aigus ou pérennes

  • • des situations de violences et d’abus intrafamiliaux actuels ou anciens

7. Situations de problèmes de santé et / ou de souffrance liés au travail

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : ces situations entraînent très souvent des conflits ouverts ou larvés avec les employeurs. Dans l’intérêt du patient, la collaboration avec le médecin du travail, lorsqu’elle est possible, doit se faire en respectant le secret professionnel.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • des situations de patients présentant des troubles physiques et/ou psychiques liés directement ou indirectement au travail

  • des situations de patients présentant des problèmes de reconnaissance de pathologies liées au travail (accident de travail, harcèlement et maladie professionnelle)

  • des situations de patients posant des problèmes d’aptitude ou de reprise de travail ou d’aptitude à leur poste

8. Situations dont les aspects légaux, déontologiques et / ou juridiques / médicolégaux sont au premier plan

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : la demande initiale peut émaner du patient ou d’une institution. Il peut exister une obligation éventuelle de signalement.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • des situations dans lesquelles le secret médical peut être questionné

  • des situations de demande de certificats ou de documents médico-légaux ou assurantiels

  • des situations de désaccord profond ou de conflit entre les soignants

  • des situations où la sécurité du patient n’est pas respectée

  • des situations d’erreurs médicales, en connaissant les différents temps successifs d’une démarche permettant une culture positive de l’erreur

9. Situations avec des patients difficiles / exigeants

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : devant des patients agressifs ou des patients qui mettent le médecin constamment en échec, le risque de rejet ou de banalisation des plaintes est fréquent et le risque d’erreur toujours possible.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • des situations de patients ou de familles affichant un mode relationnel agressif

  • des situations de patients ou de familles dont les demandes sont abusives ou irrecevables d’un point de vue médical, réglementaire, éthique, juridique ou déontologique

  • des situations de patients ou de familles pour lesquels toutes les tentatives d’intervention, de quelques natures qu’elles soient, se soldent par des échecs

10. Situations où les problèmes sociaux sont au premier plan

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : elles posent le problème de la limite du champ médical et du champ social. Dans le modèle biopsychosocial, ces situations sont au moins en partie dans le champ de la médecine. Elles nécessitent une collaboration avec des travailleurs sociaux.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • des situations dans lesquelles les problèmes sociaux entraînent des inégalités de santé

  • des situations de patients en précarité

  • des situations de rupture professionnelle et ou familiale avec risque de désocialisation

11. Situations avec des patients d’une autre culture

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.
Caractéristiques de ces situations : dans ces situations, le risque d’incompréhension est majeur (incompréhension liée à la langue mais aussi à des représentations auxquelles le MG n’a pas accès facilement). Des problèmes psychosociaux peuvent aggraver ces situations.

L’interne devra être mis en situation de gérer :

  • des situations de patients migrants en situation irrégulière/précaire

  • des situations de patients migrants voyageurs (qui retournent régulièrement dans leur pays d’origine)

  • des situations de patients et familles d’une autre culture qui sont installés durablement en France

Les objectifs du stage

 1) Le Savoir Et La Connaissance

  • Les situations les plus fréquentes.

  • Les pathologies les plus courantes

  • Les champs du dépistage et de la prévention en médecine générale.

  • La prescription d’examens complémentaires

  • Les classes thérapeutiques les plus utilisées et les associations médicamenteuses rencontrées

  • Savoir organiser et hiérarchiser ses connaissances.

  • Sélectionner un savoir portant sur l’essentiel​

2) Les Gestes Et Les Techniques

  • Valoriser la clinique (gestes usuels)

  • Les actes courants de petite chirurgie, de gynécologie, infiltrations…

  • Que peut-on faire soi-même au cabinet ?

3) La Gestion Matérielle Du Cabinet Et Du Temps

  • L’équipement du cabinet et le matériel médical

  • L’organisation du cabinet et du temps de travail

  • Les coûts de gestion

  • Le Fichier

  • Le minimum souhaitable, possible et utile

  • La permanence des soins, le tour de garde​

4) La Relation Avec Le Patient

  • L’écoute et la mise en confiance

  • La prise en compte globale du malade et de son environnement

  • Les particularités de l’expression des demandes

  • Le temps et la clarté de l’explication

  • L’importance thérapeutique de cette relation

  • La relation professionnelle ne s’improvise pas, mais doit s’apprendre et s’améliorer​

5) L’administratif

  • Présentation du système conventionnel

  • Les implications médico-légales des actes médicaux

  • L’activité administrative : papiers, imprimés, certificats, demande d’ALD…

6) La Relation Avec Les Structures

  • Relation avec les médecins conseils, les médecins du travail…

  • Relation avec les professions sociales et paramédicales

  • Relation avec les confrères, généralistes ou spécialistes

  • Activité de FMC

7) La Prise De Décision

  • La hiérarchisation des problèmes posés

  • La synthèse des données

  • La prise de décision, les décisions prises

  • La négociation avec le patient et/ou son entourage

  • La concrétisation par une action : ordonnance, lettre, appel au spécialiste…

  • La mise en place du suivi

L'organisation Matérielle

L’Unité Pédagogique Ambulatoire (UPA) est le lieu de stage. Il s’agit de cabinets de médecine générale (et leur environnement) agréés par la Faculté pour leur compétence pédagogique à la formation des étudiants en Médecine dans le cadre du DES de médecine générale (stage de l’externe, stage de niveau 1 de l’interne et SASPAS). Pour être agréés pour la formation des IMG, les UPA doivent répondre à des critères d’agrément qualitatifs: locaux adaptés, formation pédagogique des maîtres de stage, activité professionnelle de médecine générale.

Les Maîtres de Stage Universitaires (MSU) répondent à un cahier des charges fixé par le Département de Médecine Générale puisqu’ils doivent être:

  • des experts professionnels, enseignants de médecine générale,

  • formés à la pédagogie cognitive,

  • formés à l’évaluation formative.

Les Internes (IMG): effectuent leurs stages chez 3 Maîtres de Stage Universitaires.

Le temps de travail de l’IMG en stage chez le praticien est, comme pour tous ses stages, de dix demi-journées par semaine. L’organisation pratique dans ses détails est négociée à l’échelon des UPA entre les IMG et leurs maîtres d’apprentissages, selon les impératifs des uns et des autres.
​Ce qui n’est pas négociable:

  • 3 jours seront obligatoirement consacrées à l’exercice de la médecine générale

  • Une journée sera consacrée à l’enseignement hors stage.


La rémunération des internes est faite par les hôpitaux, comme pour les autres stages. En cas d'actes effectués par l'IMG en supervivion indirecte lors de la 3ème phase du stage les honoraires générés par ces actes sont intégralement reversés au praticien.

Le Déroulement Du Stage

Le stage est d'abord l'occasion de faire un inventaire des besoins de l'interne au stade où il en est de son cursus. Il est bien évident que le niveau de connaissances et des pratiques est très hétérogène. On ne peut donc avoir une attitude trop formaliste pour respecter cette progression qui peut ne pas suivre une chronologie trop rigide. Un interne ayant des compétences particulièrement développées dans un domaine spécifique (suite à un stage hospitalier récent) peut passer plus rapidement d'une phase à l'autre ou directement à une phase active.

1) Entretien Préliminaire

Un entretien initial entre l'interne et le maître de stage universitaire (MSU) est conseillé avant le début du stage. Il sert à rappeler les modalités réglementaires et organisationnelles du stage, ce que le MSU attend de l'IMG, ce que l'IMG attend du MSU (ses besoins) et sert à une mise en condition conviviale de leur partenariat.
Cet entretien permettra d’aboutir à l’élaboration d’objectifs. Le choix de ces objectifs se fera à partir des attentes et des besoins de l'interne déterminés avec l’aide du MSU.

2) Contrat Interne / Maître De Stage Universitaire

Suite à l’entretien initial, un double contrat s’établit entre l'Interne et le Maître de Stage Universitaire.

  • Un contrat pédagogique pour déterminer et atteindre les objectifs pédagogiques.

  • Un contrat de fonctionnement prenant en compte :

    • Les impératifs propres aux cabinets médicaux

    • Les obligations de l'interne : Nombre de jour de présence….

    • Les impératifs propres aux structures qui accueillent les internes.


 L’interne doit présenter son attestation de responsabilité professionnelle (RCP)

3) Progression Dans Le Stage

3 phases sont nécessaires :

Une phase passive : le MSU consulte et l'interne observe.

Entre chaque consultation ou en fin de journée, l'interne analyse les consultations. Cette phase se prolonge jusqu'à ce que l'interne soit capable d'analyser tout ce qui se joue dans une séance: voir, entendre, repérer, comprendre sont les taches les plus utiles à ce niveau.


Une phase ½ active : l'interne consulte et l'enseignant observe: L’interne est en supervision directe

L'interne effectue la consultation en présence du MSU qui intervient en cas de besoin. Le MSU doit montrer une posture attentive, tout en essayant de ne pas "capter" le regard du patient pris en charge par l'interne. Il peut, pendant l'examen du patient par l'IMG, retranscrire les données informatisées, en les reformulant à haute voix.
Puis les rôles de chacun deviennent de plus en plus interchangeables : l’IMG effectuant une partie de la consultation (interrogatoire et examen clinique par exemple) et le MSU l'autre partie (recueil des données de la consultation, rédaction de l'ordonnance). Ces rôles peuvent s'inverser selon les consultations.
Enfin l'interne effectue des actes entièrement seul : interrogatoire, examen, décisions, transcription des données informatisées en présence de l'enseignant (supervision directe). Un temps pédagogique d'analyse hors la présence des patients doit être réservé.


Une phase active : l'interne est autonome. L'interne est en supervision indirecte 

L'interne effectue seul une (des) consultation(s), une (des) visite(s). Il doit pouvoir joindre le MSU à tout moment en cas de difficultés : ce n’est pas un remplacement. Il débute par un ou quelques actes, si possible avec des patients qui le connaissent déjà.
Progressivement l'interne effectue seul un plus grand nombre d'actes seuls. Il doit ainsi progressivement acquérir le rythme d'une activité professionnelle complète intégrant les soins, la gestion des appels, les activités administratives et comptables). En fin de stage, il doit être capable d’assurer 3 consultations seul par jour et d’en faire le compte-rendu et l’analyse auprès de son maître de stage. Ces périodes d'autonomie sont donc toujours suivies d'un temps pédagogique de commentaires, synthèses, d'évaluation des actes effectués en autonomie (supervision indirecte).

4) La Validation Du Stage

La validation du stage est prononcée par le Département après visée du portfolio de l’interne et avis des maîtres de stage.
Le Département vérifie les traces d’apprentissages consignées dans le portfolio, ainsi que les grilles d’évaluation des compétences.

En vue de la validation définitive du stage chaque MSU transmet au Département la fiche d’évaluation finale du stage portant son avis sur la validation du stage.

5) Règlement Des Conflits

Comme lors de toute relation, des conflits peuvent naître entre un IMG et un MSU. Le lieu privilégié de résolution de celui-ci doit être l’UPA, au cours d'une réunion de tous les intervenants.
Si la conciliation n’est pas possible à cet échelon, le Département de Médecine Générale doit être saisi. En cas de désaccord d’une des parties, un recours est possible, c’est la saisine du Doyen.

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